Asigurare
Analiza reclamațiilor, controlul fraudelor și raportarea reglementărilor depind de posibilitatea de a arăta, după fapt, exact ce a fost verificat, de către cine și pe ce bază a fost escaladată sau soluționată o reclamație. Această pagină stabilește modul în care un astfel de flux de lucru ar fi planificat și rulat pe inTheEU Assist, nu o înregistrare a unei implementări finalizate.
Cum ar fi structurat fluxul de lucru
Un dosar de revendicare ar fi ingerat într-un pachet de cunoștințe bazat pe caz, cu un agent configurat să extragă fapte relevante, să facă referințe încrucișate la termenii politicii și să propună un semnal de risc sau fraudă acolo unde modelul o justifică. Fiecare steag propus este introdus cu un statut de propus, legat de revendicarea specifică și de documentele din care a fost extras și nu se aplică niciodată automat statutului revendicării.
O propunere de escaladare, refuz sau trimitere pentru investigație ar fi planificată ca o secvență de etape, hashing înainte de execuție, astfel încât raționamentul pe care un ajustator sau un evaluator îl aprobă este exact ceea ce arată înregistrarea că a fost efectuat.
Unde stă aprobarea umană
O revendicare semnalată va trece de la propus la examinat la aprobat sau respins. Nimic nu ajunge la o decizie care se confruntă cu clientul, la o înțelegere sau la o înregistrare de reglementare până când ajustatorul responsabil sau ofițerul de conformitate nu a aprobat aceasta. Această semnare și datele specifice ale revendicării cu care a fost verificată, vor fi verificate în mod independent ulterior.
La ce se bazează asta astăzi și ce nu
Ingerarea documentelor în funcție de caz, ciclul de viață al revizuirii propus până la aprobat și lanțul de audit semnat care leagă un semnal sau o decizie înapoi la revendicarea sursă și la examinatorul său sunt părți de lucru ale platformei. Ceea ce nu face parte din aceasta: orice model pre-construit de detectare a fraudei sau judecată actuarială. Personalii de ajustare și echipele de conformitate ale asigurătorului rămân autoritatea în ceea ce privește ceea ce constituie un flag valabil; platforma face ca revizuirea lor să fie demonstrată și urmăribilă la dosarul de reclamație pe care s-a bazat.
O parte din arhitectura care stă la baza acestui set de capabilități este documentată în dosare încă în curs. Această pagină descrie pentru ce este proiectată platforma, la un nivel adecvat pentru planificarea unui pilot, nu o specificație de implementare.
Caracteristicile platformei și interfața sunt supuse îmbunătățirii continue. Este posibil ca descrierile din acest ghid să nu reflecte aspectul sau formularea exactă a celei mai recente versiuni lansate.