Versicherung
Die Schadensprüfung, die Betrugsprüfung und die behördliche Berichterstattung hängen alle davon ab, im Nachhinein genau zeigen zu können, was von wem geprüft wurde und auf welcher Grundlage ein Anspruch eskaliert oder beigelegt wurde. Auf dieser Seite wird dargelegt, wie ein solcher Arbeitsablauf auf inTheEU Assist geplant und ausgeführt werden würde, und es handelt sich nicht um eine Aufzeichnung einer abgeschlossenen Bereitstellung.
Wie der Arbeitsablauf strukturiert sein würde
Eine Anspruchsdatei würde in ein fallspezifisches Wissenspaket aufgenommen, wobei ein Agent so konfiguriert ist, dass er relevante Fakten extrahiert, Richtlinienbedingungen mit Querverweisen versehen und eine Risiko- oder Betrugskennzeichnung vorschlägt, wenn das Muster dies rechtfertigt. Jede vorgeschlagene Markierung wird mit dem Status „Vorgeschlagen“ eingegeben, ist mit dem spezifischen Anspruch und den Dokumenten verknüpft, aus denen er entnommen wurde, und wird nie automatisch auf den Status des Anspruchs angewendet.
Eine vorgeschlagene Eskalation, Ablehnung oder Überweisung zur Untersuchung würde als Abfolge von Phasen geplant und vor der Ausführung gehasht werden, sodass die Begründung, die ein Sachverständiger oder Prüfer billigt, genau das ist, was aus den Aufzeichnungen hervorgeht.
Wo menschliche Zustimmung sitzt
Ein gekennzeichneter Anspruch würde von „Vorgeschlagen“ über „Geprüft“ zu „Genehmigt“ oder „Abgelehnt“ wechseln. Zu einer kundenbezogenen Entscheidung, einem Vergleich oder einer behördlichen Einreichung kommt es erst, wenn der zuständige Sachverständige oder Compliance-Beauftragte dies genehmigt hat. Diese Freigabe und die spezifischen Anspruchsdaten, anhand derer sie überprüft wurde, wären anschließend unabhängig überprüfbar.
Worauf sich das heute stützt und worauf nicht
Die fallbezogene Dokumentenaufnahme, der Lebenszyklus von der vorgeschlagenen bis zur genehmigten Prüfung und die unterzeichnete Prüfungskette, die eine Markierung oder Entscheidung mit ihrem Quellanspruch und ihrem Prüfer verknüpft, sind funktionierende Teile der Plattform. Was nicht dazugehört: ein vorgefertigtes Betrugserkennungsmodell oder eine versicherungsmathematische Beurteilung. Die Sachverständigen und Compliance-Teams des Versicherers behalten die Autorität darüber, was eine gültige Flagge darstellt. Die Plattform macht ihre Überprüfung nachweisbar und auf die zugrunde liegende Anspruchsakte rückverfolgbar.
Ein Teil der diesem Funktionsumfang zugrunde liegenden Architektur ist in noch laufenden Einreichungen dokumentiert. Auf dieser Seite wird beschrieben, wofür die Plattform konzipiert ist, und zwar auf einer Ebene, die für die Planung eines Pilotprojekts geeignet ist, und nicht als Implementierungsspezifikation.
Plattformfunktionen und Benutzeroberfläche unterliegen einer kontinuierlichen Verbesserung. Die Beschreibungen in diesem Handbuch spiegeln möglicherweise nicht das genaue Layout oder den Wortlaut der neuesten veröffentlichten Version wider.