Assurance
L'examen des réclamations, la détection des fraudes et les rapports réglementaires dépendent tous de la capacité de montrer, après coup, exactement ce qui a été vérifié, par qui et sur quelle base une réclamation a été remontée ou réglée. Cette page explique comment un tel flux de travail serait planifié et exécuté sur inTheEU Assist, et non un enregistrement d'un déploiement terminé.
Comment le flux de travail serait structuré
Un fichier de réclamation serait ingéré dans un pack de connaissances axé sur un cas, avec un agent configuré pour extraire les faits pertinents, croiser les termes de la politique et proposer un indicateur de risque ou de fraude lorsque le modèle le justifie. Chaque drapeau proposé est saisi avec un statut de proposé, lié à la revendication spécifique et aux documents dont il est tiré, et n'est jamais appliqué automatiquement au statut de la revendication.
Une proposition d'escalade, de refus ou de renvoi pour enquête serait planifiée comme une séquence d'étapes, hachées avant l'exécution, de sorte que le raisonnement qu'un expert en sinistres ou un réviseur approuve corresponde exactement à ce que le dossier montre.
Là où se situe l’approbation humaine
Une réclamation signalée passerait de proposée à examinée à approuvée ou rejetée. Rien ne parvient à une décision face au client, à un règlement ou à un dépôt réglementaire tant que l'expert en sinistres ou le responsable de la conformité responsable ne l'a pas signé. Cette approbation et les données de revendication spécifiques par rapport auxquelles elle a été vérifiée seraient ensuite vérifiables de manière indépendante.
Sur quoi cela s’appuie-t-il aujourd’hui et sur quoi cela ne s’appuie-t-il pas ?
L'ingestion de documents au niveau d'un cas, le cycle de vie de l'examen proposé à l'approbation et la chaîne d'audit signée reliant un indicateur ou une décision à sa réclamation source et à son réviseur sont des éléments de travail de la plateforme. Ce qui n’en fait pas partie : tout modèle de détection de fraude ou jugement actuariel prédéfini. Les propres experts en sinistres et équipes de conformité de l'assureur demeurent l'autorité sur ce qui constitue un signalement valide ; la plateforme rend leur examen prouvable et traçable jusqu'au dossier de réclamation sur lequel il était basé.
Une partie de l'architecture sous-jacente à cet ensemble de capacités est documentée dans des dossiers encore en cours. Cette page décrit ce pour quoi la plateforme est conçue, à un niveau approprié pour la planification d'un projet pilote, et non une spécification de mise en œuvre.
Les fonctionnalités et l'interface de la plateforme sont sujettes à une amélioration continue. Les descriptions contenues dans ce guide peuvent ne pas refléter la présentation ou le libellé exact de la dernière version publiée.