Verzekering
Claimbeoordeling, fraudescreening en rapportage door toezichthouders zijn allemaal afhankelijk van de mogelijkheid achteraf te kunnen aantonen wat er precies is gecontroleerd, door wie en op welke basis een claim is geëscaleerd of afgehandeld. Op deze pagina wordt uiteengezet hoe een dergelijke workflow zou worden gepland en uitgevoerd in TheEU Assist, geen verslag van een voltooide implementatie.
Hoe de workflow zou worden gestructureerd
Een claimbestand zou worden opgenomen in een kennispakket met een case-scope, waarbij een agent is geconfigureerd om relevante feiten te extraheren, naar beleidstermen te verwijzen en een risico- of fraudevlag voor te stellen waar het patroon dit rechtvaardigt. Elke voorgestelde vlag wordt ingevoerd met de status voorgesteld, gekoppeld aan de specifieke claim en de documenten waaruit deze is ontleend, en wordt nooit automatisch toegepast op de status van de claim.
Een voorgestelde escalatie, weigering of verwijzing voor onderzoek zou worden gepland als een opeenvolging van fasen, gehasht vóór uitvoering, zodat de redenering die een schade-expert of recensent goedkeurt precies is wat uit het dossier blijkt.
Waar menselijke goedkeuring zit
Een gemarkeerde claim gaat van voorgesteld naar beoordeeld naar goedgekeurd of afgewezen. Niets komt tot een klantgericht besluit, een schikking of een aanvraag bij de toezichthouder totdat de verantwoordelijke schade-expert of compliance officer hiervoor zijn handtekening heeft gezet. Die aftekening, en de specifieke claimgegevens waarmee deze werd gecontroleerd, zouden achteraf onafhankelijk verifieerbaar zijn.
Waar dit vandaag de dag op gebaseerd is, en waar niet
De opname van documenten op dossierniveau, de levenscyclus van de voorgestelde tot goedgekeurde beoordeling en de ondertekende auditketen die een vlag of besluit terugkoppelt naar de bronclaim en de beoordelaar ervan, vormen werkende onderdelen van het platform. Wat hier geen deel van uitmaakt: een vooraf gebouwd fraudedetectiemodel of actuarieel oordeel. De eigen experts en complianceteams van de verzekeraar blijven de autoriteit over wat een geldige vlag is; het platform maakt hun beoordeling bewijsbaar en herleidbaar tot het claimdossier waarop deze is gebaseerd.
Een deel van de architectuur die ten grondslag ligt aan deze capaciteitenset is gedocumenteerd in documenten die nog in behandeling zijn. Deze pagina beschrijft waarvoor het platform is ontworpen, op een niveau dat geschikt is voor het plannen van een pilot, en niet voor een implementatiespecificatie.
Platformfuncties en interface zijn onderhevig aan voortdurende verbetering. Beschrijvingen in deze handleiding geven mogelijk niet de exacte lay-out of formulering van de laatst uitgebrachte versie weer.